Prontuário (registo clínico)

Para que serve

O prontuário é o registo clínico da consulta. É onde o médico escreve o que se passou com o paciente e onde ficam guardados, ligados à mesma consulta:

• o registo clínico (anamnese, hipótese diagnóstica e lista de problemas);
• as prescrições (medicação);
• os pedidos de exame;
• os relatórios e atestados (com assinatura digital);
• os documentos anexados (PDF, imagens, texto).

O prontuário é um documento clínico. Tudo o que é feito nele fica registado: quem consultou, quem criou, quem alterou e quem exportou em PDF.

Quando usar

• Quando o médico inicia a consulta com o paciente.
• Para consultar o histórico clínico do paciente em consultas anteriores.
• Para prescrever medicação.
• Para pedir exames.
• Para emitir um atestado ou relatório.
• Para anexar um resultado de exame trazido pelo paciente.

Quem pode usar

O ecrã principal é /appointments/{id}/attend.

Ação	Permissão / perfil	Perfis que têm
Abrir o atendimento (Atender)	create-appointment	admin, superadmin, médico, receção
Criar e editar registo clínico	create-medical-record, edit-medical-record	admin, superadmin, médico
Ler o prontuário	view-medical-records	admin, superadmin, médico, enfermeiro, receção, laboratório, paciente
Prescrever	create-prescription	admin, superadmin, médico
Ler prescrições	view-prescriptions	admin, superadmin, médico, enfermeiro, receção, laboratório
Emitir e assinar relatórios	create-clinical-report, sign-clinical-documents	admin, superadmin, médico
Ver a Auditoria do prontuário	manage-clinic-settings	admin, superadmin, médico, enfermeiro, receção, laboratório

Regra das 24 horas: o atendimento só abre para edição até 24 horas depois de a consulta ter sido criada. Passado esse prazo aparece a página "Consulta não editável".

Ecrãs e funcionalidades

1. Página de atendimento

[CAPTURA: página Atendimento clínico com o cartão do paciente à esquerda e o painel de separadores à direita]

Título: Atendimento clínico (com a etiqueta Consulta por cima).

Tem duas colunas:

Coluna esquerda — cartão do paciente Mostra os dados do paciente e o cronómetro da consulta. O cronómetro começa a contar assim que o atendimento é aberto pela primeira vez, e continua correto mesmo que recarregue a página.

Coluna direita — painel clínico

Em cima:

• Faixa com os sinais vitais da triagem: TA (tensão arterial), FC (frequência cardíaca), Temp (temperatura), SpO₂ (saturação de oxigénio), Peso, Altura, Glicémia e Grupo (grupo sanguíneo). Por baixo aparecem as Alergias.
• Botão Prontuário anterior, que abre o histórico clínico do paciente.

Por baixo, cinco separadores:

Separador	O que mostra
Resumo clínico	O registo médico da consulta atual
Pedidos de exame	Exames pedidos nesta consulta
Prescrições	Medicação prescrita nesta consulta
Relatórios	Documentos clínicos emitidos e assinados
Documentos	Ficheiros anexados à consulta

2. Separador "Resumo clínico"

Mostra o registo já gravado, dividido em quatro secções:

• Anamnese
• Lista de Problemas
• Hipótese Diagnóstica
• Plano de Tratamento

Só aparecem as secções que têm conteúdo. Se não houver nada, mostra "Ainda não há registos clínicos para esta consulta."

Botões desta secção:

• Novo registo — abre a janela Formulario basico para escrever.
• Editar registo — abre a janela Atualizar as informação basicas.
• Gerar PDF — abre o prontuário em PDF (só aparece quando já há conteúdo).
• Assinar e gerar PDF — assina digitalmente e abre o PDF.

3. Janela de escrita do registo clínico

[CAPTURA: janela Formulario basico, com o seletor "Texto único / Campos separados" no topo e o editor por baixo]

No topo há um seletor com dois modos:

Modo	Como funciona
Texto único	Um só editor, para escrever tudo de seguida
Campos separados	Três editores: Anamnese, Hipótese diagnóstica e Lista de problemas

Em cada campo pode:

• Escrever livremente (o editor aceita negrito, listas, imagens, etc.).
• Inserir modelo… — escolher um modelo de texto da clínica e clicar em Inserir.
• Processar com IA — pedir ao assistente que corrija e organize o texto. Aparece a Sugestão da IA; se gostar, clique em Aplicar sugestão.

Botão final: Guardar registo.

Depois de gravar aparece, no canto inferior direito, um aviso "Prontuário gravado. Pedir avaliação ao paciente?" com o botão Pedir avaliação. Pode ignorá-lo — não bloqueia nada.

Quando grava o registo pela primeira vez, o estado da consulta passa automaticamente a "atendido".

4. Separador "Prescrições"

Botão Adicionar prescrição, que abre a janela Prescrição médica.

5. Separador "Pedidos de exame"

Botão Adicionar pedido, que abre a janela Pedido de Exames.

6. Separador "Relatórios"

Relatórios e atestados — documentos clínicos emitidos e assinados.

7. Separador "Documentos"

Botão Carregar documento, que abre a janela Carregamento de documentos.

8. "Prontuário anterior"

Painel lateral que abre com o botão do mesmo nome. Para cada consulta anterior mostra o registo clínico, as prescrições, os pedidos de exame e os documentos.

9. Auditoria do prontuário

Endereço /auditoria/prontuario, no menu Administração → Auditoria do prontuário. Mostra quem consultou, criou, alterou e exportou cada prontuário.

Cada botão, o que faz

Botão	Onde está	O que faz
Prontuário anterior	Topo do painel clínico	Abre o histórico clínico do paciente
Resumo clínico / Pedidos de exame / Prescrições / Relatórios / Documentos	Separadores	Mudam o conteúdo mostrado
Novo registo	Resumo clínico	Abre o formulário para escrever o registo
Editar registo	Resumo clínico	Abre o formulário para corrigir o registo já gravado
Gerar PDF	Resumo clínico	Abre o prontuário em PDF, numa nova janela
Assinar e gerar PDF	Resumo clínico	Assina digitalmente o prontuário e abre o PDF
Texto único / Campos separados	Formulário do registo	Muda a forma de escrever
Inserir modelo… + Inserir	Formulário do registo	Insere um modelo de texto no editor
Processar com IA	Formulário do registo	Pede ao assistente que reveja o texto
Aplicar sugestão	Formulário do registo	Substitui o texto pela sugestão da IA
Guardar registo	Formulário do registo	Grava o prontuário
Pedir avaliação	Aviso após gravar	Abre o WhatsApp com o pedido de avaliação
Adicionar prescrição	Prescrições	Abre a janela de prescrição
Adicionar medicamento	Janela de prescrição	Acrescenta mais uma linha de medicação
Guardar prescrição	Janela de prescrição	Grava todas as linhas de uma vez
Adicionar pedido	Pedidos de exame	Abre a janela de pedido de exame
Carregar documento	Documentos	Abre a janela de anexo de ficheiros
Enviar Documento	Janela de documentos	Envia o ficheiro

Cada campo do formulário

Registo clínico — modo "Campos separados"

Campo	Obrigatório	Notas
Anamnese	Não (ver nota)	Texto formatado
Hipótese diagnóstica	Não (ver nota)	Texto formatado
Lista de problemas	Não (ver nota)	Texto formatado

Nota: o servidor aceita campos vazios. No entanto, o botão Guardar registo só envia os dados quando as três secções existem no formulário. Na prática, escreva sempre pelo menos a Anamnese.

Prescrição médica

Cada linha de medicação tem:

Campo	Obrigatório	Exemplo
Medicação	Sim	Amoxicilina
Dosagem	Não	500 mg
Frequência	Sim, exceto em SOS	8 em 8 horas
Duração	Sim, exceto em SOS	7 dias
SOS / uso contínuo (sem frequência ou duração fixa)	Não	Caixa a marcar
Notas	Não	tomar após as refeições

Quando marca SOS / uso contínuo, os campos Frequência e Duração deixam de ser obrigatórios e passam a mostrar "SOS / a critério" e "contínuo / sem fim".

Há ainda o campo Inserir modelo de receita, para usar receitas pré-escritas, e um ícone para Guardar como favorito um medicamento que use muitas vezes.

Pedido de exame

Campo	Obrigatório	Opções / notas
Tipo de exame	Sim	Texto
Data de solicitação	Sim	Data
Data de vencimento	Não	Data
Prioridade	Não	Normal, Urgente, Emergência
Estado	Não	Pendente, Concluído, Cancelado
Descrição	Não	Texto
Data de conclusão	Não	Data
Instruções	Não	Texto

Carregamento de documentos

Campo	Obrigatório	Notas
Zona de arrastar ficheiro	Sim	"Arraste e solte um arquivo aqui, ou clique para selecionar."
Descrição:	Sim	Ex.: Laudo de ressonância magnética. O botão fica cinzento sem ela
Tags (separadas por vírgula):	Não	Ex.: ressonancia, neurologia, 2024

Tipos de ficheiro aceites: PDF, JPG, JPEG, PNG, GIF e WEBP. Tamanho máximo: 5 MB.

As imagens coladas dentro do texto do prontuário seguem regras mais apertadas: só JPEG, PNG, GIF e WEBP, também até 5 MB.

Exemplo prático

Situação: o Dr. Paulo Neto vai atender a Sra. Ana Ferreira, marcada para as 09:00, com queixa de dor de garganta.

1. O Dr. Paulo abre Agenda → Calendario.
2. Clica no agendamento das 09:00 da Sra. Ana.
3. Entra no atendimento. Aparece Atendimento clínico, com o cronómetro a contar e os sinais vitais da triagem no topo: TA 128/82 · FC 84 · Temp 38.1 · SpO₂ 98 · Peso 62 · Altura 165 e Alergias: Penicilina.
4. Clica em Prontuário anterior para ver o histórico. Fecha o painel.
5. No separador Resumo clínico, clica em Novo registo.
6. Escolhe o modo Campos separados.
7. Em Anamnese escreve: "Doente do sexo feminino, 34 anos. Refere odinofagia com 3 dias de evolução, febre até 38,5 °C e mal-estar geral. Nega tosse. Sem dispneia. À observação: orofaringe hiperemiada, amígdalas com exsudado, adenopatias cervicais dolorosas."
8. Em Hipótese diagnóstica escreve: "Amigdalite aguda bacteriana."
9. Em Lista de problemas escreve: "1. Amigdalite aguda. 2. Alergia à penicilina."
10. Clica em Guardar registo. O estado da consulta passa a atendido.
11. Aparece o aviso "Prontuário gravado. Pedir avaliação ao paciente?". O Dr. Paulo fecha o aviso, para pedir a avaliação mais tarde.
12. Vai ao separador Prescrições e clica em Adicionar prescrição.
13. Preenche a primeira linha:
    • Medicação: Azitromicina
    • Dosagem: 500 mg
    • Frequência: 1 vez por dia
    • Duração: 3 dias
    • Notas: Tomar em jejum. Doente alérgica a penicilina.
14. Clica em Adicionar medicamento e preenche a segunda linha:
    • Medicação: Paracetamol
    • Dosagem: 1000 mg
    • Marca SOS / uso contínuo (sem frequência ou duração fixa)
    • Notas: Em caso de febre ou dor, máximo 3 vezes por dia.
15. Clica em Guardar prescrição.
16. Vai ao separador Pedidos de exame, clica em Adicionar pedido e preenche Tipo de exame Exsudado faríngeo, Data de solicitação02/02/2026, Prioridade Normal, Estado Pendente.
17. Volta ao separador Resumo clínico e clica em Assinar e gerar PDF. Abre o PDF do prontuário assinado, que imprime para a doente.

Fluxo completo

ANTES
  1. Enfermagem faz a triagem na ficha do paciente

CONSULTA
  2. Agenda → clicar no agendamento → abrir o atendimento
  3. (opcional) Prontuário anterior — ver histórico
  4. Resumo clínico → Novo registo
  5. Escolher "Texto único" ou "Campos separados"
  6. Escrever (usar "Inserir modelo…" ou "Processar com IA" se quiser)
  7. Guardar registo   →  estado passa a "atendido"
  8. Prescrições → Adicionar prescrição → linhas → Guardar prescrição
  9. Pedidos de exame → Adicionar pedido
 10. Documentos → Carregar documento (resultados trazidos pelo doente)
 11. Relatórios → emitir atestado, se necessário
 12. Resumo clínico → Assinar e gerar PDF → imprimir

DEPOIS
 13. (opcional) Pedir avaliação ao paciente
 14. Receção → Faturação da consulta

Erros comuns e como resolver

O que vê	Porquê	O que fazer
Página "Consulta não editável" com o texto "Consulta não pode ser editada após 24 horas."	Passaram mais de 24 horas sobre a criação da consulta	Não é possível editar. Use Voltar à agenda. Se for mesmo necessário aceder, contacte o administrador
Página "Consulta não editável" com "Não foi possível abrir este atendimento."	A consulta não existe ou houve outro erro	Confirme que clicou no agendamento certo. Se persistir, contacte o suporte
"Ainda não há registos clínicos para esta consulta."	Ainda ninguém escreveu nada	Clique em Novo registo
"Não foi possível carregar o prontuário."	Falha de ligação ao servidor	Recarregue a página. Se persistir, contacte o suporte
Cliquei em Guardar registo e nada aconteceu	O formulário só envia quando as três secções existem	Mude para Campos separados, escreva pelo menos na Anamnese, e grave
"Não foi possível assinar. Configure a sua assinatura em Modelos."	O médico ainda não tem assinatura digital configurada	Vá a Clínica → Modelos e configure a assinatura. Entretanto use Gerar PDF
"Preencha frequência e duração, ou marque 'SOS / uso contínuo' nessa linha."	Uma linha da prescrição está incompleta	Preencha Frequência e Duração, ou marque a caixa SOS / uso contínuo
A prescrição não grava e reclama da medicação	O campo Medicação está vazio numa das linhas	Preencha ou apague essa linha
O botão Enviar Documento está cinzento	Falta a Descrição:	Escreva a descrição do documento
Erro ao enviar um documento	O ficheiro não é de um tipo aceite, ou passa dos 5 MB	Use PDF, JPG, PNG, GIF ou WEBP, com menos de 5 MB
Erro ao colar uma imagem dentro do texto	Só são aceites imagens (JPEG, PNG, GIF, WEBP) até 5 MB	Converta ou reduza a imagem
O separador Relatórios aparece vazio ou dá erro	Os modelos e a assinatura digital dependem do plano contratado	Fale com o administrador
Inserir modelo… não aparece	A clínica não tem modelos criados, ou o plano não inclui modelos	Fale com o administrador
Processar com IA falha: "Falha ao gerar sugestão. Por favor, tente novamente."	O serviço de IA não respondeu	Tente de novo. O texto que escreveu não se perde
A Auditoria do prontuário dá erro de acesso	Falta a permissão manage-clinic-settings	Fale com o administrador

Dicas e boas práticas

• Escreva o prontuário durante a consulta, não depois. A regra das 24 horas é rígida: passado esse prazo o registo fica bloqueado.
• Use o modo Campos separados. Fica mais organizado, e é assim que o prontuário é apresentado no PDF e no histórico.
• Se preferir escrever de seguida, use Texto único e depois Processar com IA — o assistente reparte o texto por Anamnese, Hipótese Diagnóstica e Lista de Problemas.
• Reveja sempre o texto sugerido pela IA antes de aplicar. A responsabilidade clínica é sua.
• Crie modelos para os casos que se repetem (consulta de rotina, seguimento de hipertensão). Poupa muito tempo.
• Guarde os medicamentos que prescreve com frequência como favoritos.
• Confirme sempre as Alergias no topo do painel antes de prescrever.
• Prefira Assinar e gerar PDF a Gerar PDF. O documento assinado tem código de verificação.
• Digitalize e anexe em Documentos os resultados que o doente traz em papel. Assim ficam no processo e não se perdem.
• Nunca partilhe a sua conta. Tudo o que se faz no prontuário fica registado em seu nome na Auditoria do prontuário.

Por confirmar

• Onde se escreve o "Plano de Tratamento". A secção aparece no ecrã de leitura e no PDF, mas não foi encontrado nenhum campo no formulário de escrita para a preencher.
• Janela "Atualizar as informação basicas" (botão Editar registo). Não foi analisada em detalhe; assume-se que tem os mesmos três campos.
• Botão "Guardar como favorito" na prescrição. Confirmou-se que existe e que os favoritos são pessoais de cada médico, mas não se documentou o ecrã de gestão dos favoritos.
• Separador "Relatórios". O componente de relatórios e atestados não foi analisado; os seus campos e botões não estão documentados.
• Cartão do paciente na coluna esquerda do atendimento. Não se documentou a lista completa de dados que mostra.
• Página de Auditoria do prontuário. Confirmou-se o endereço, a permissão e que regista as ações consultado, criado, atualizado e exportado, mas os filtros e colunas do ecrã não foram documentados.
• Vacinas. O cartão de vacinas do paciente pertence a este módulo, mas está descrito no capítulo Pacientes, que é onde se acede a ele.
• Existem endereços /medicalrecords, /prescriptions e /docs que devolvem páginas praticamente vazias e não têm entrada no menu. Não foram documentados.